Webから診療をお申し込みいただけます

初診の患者様へ問診票のご記入のお願い

初診の患者様は、院内での問診票記入時間を省くために　下記より問診票をダウンロードし事前にご記入ください。
ご来院時は、ご記入済みの問診票をご持参いただきますようお願いいたします。
⇒ 問診票のダウンロードはこちら。

予約の申し込みについて

下記フォームから希望日時のご予約をいただいた場合、翌日（翌診療日）以降にこちらからご希望の時間にお取りできるかどうかをご連絡いたします。
お急ぎの場合は、お手数ですがお電話にてご連絡いただけると幸いです。

平日
土曜		 9:00~13:00 / 14:00~18:00
9:00~13:00		 お問い合わせはこちら
03-6441-2585
休診日 日曜・祝日
診療希望日時
  • ・診療予約は4日後以降の日付より可能となります。
    ・急の場合は直接お電話（03-6441-2585）にてお問合せください。
診療希望日時treatment hope date
第1希望 月 日 ～

 

第2希望 月 日 ～

 

第3希望 月 日 ～

 

 

診療内容
必須診療目的treatment purpose
現在の症状current symptom

 

患者様情報
必須以前の診療の有無Having former medical treatment or not
必須メールアドレスmail address
必須確認のためもう一度confirm mail address
必須お名前your name 　
フリガナassumed name 　
必須性別sex
電話番号telephone number
必須ご用件inquiry body
必須送信確認sending confirm

当院のご案内